{"id":3021,"date":"2006-06-27T17:37:31","date_gmt":"2006-06-27T17:37:31","guid":{"rendered":"http:\/\/www.adepac.org\/?p=3021"},"modified":"2013-10-28T01:45:00","modified_gmt":"2013-10-28T01:45:00","slug":"compenetracion-en-la-interaccion-de-ansiedad-entre-psiquiatra-y-paciente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.adepac.org\/inicio\/compenetracion-en-la-interaccion-de-ansiedad-entre-psiquiatra-y-paciente\/","title":{"rendered":"Compenetraci\u00f3n en la interacci\u00f3n de ansiedad entre psiquiatra y paciente"},"content":{"rendered":"
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FRIEDA FROMM-REICHMANN<\/h3>\n

\"Frieda-Fromm-Reichmann\"<\/p>\n

\u00a0Frieda Fromm-Reichmann<\/p>\n

Frieda Fromm-Reichmann (1889-1957) fue una psiquiatra alemana contempor\u00e1nea de Sigmund Freud, quien emigr\u00f3 a los Estados Unidos durante la Segunda Guerra Mundial. Su paciente m\u00e1s famosa, Joanne Greenberg, escribi\u00f3 una autobiograf\u00eda novelada, Yo no te promet\u00ed un jard\u00edn de rosas, en un hospital mental. Fromm-Reichmann acu\u00f1\u00f3 la expresi\u00f3n \u201cmadre esquizofr\u00e9nica\u201d que influenci\u00f3 al movimiento antipsiqui\u00e1trico. Colabor\u00f3 estrechamente en institutos psicoanal\u00edticos en Nueva York, con Erich Fromm, Clara Thompson, Harry S. Sullivan, David Rioch y Janet Rioch. Este documento corresponde a un segmento del Cap\u00edtulo 2 de su libro Principios de psicolog\u00eda intensiva (1977), Buenos Aires: Editorial Paid\u00f3s.<\/h4>\n<\/div>\n
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Donde hay falta de seguridad, hay ansiedad; donde hay ansiedad hay temor por la ansiedad de los dem\u00e1s. Por lo tanto, el psiquiatra inseguro tendr\u00e1 miedo de la ansiedad de sus pacientes. De aqu\u00ed que pueda querer desconocer tanto la ansiedad del paciente, como las experiencias que la engendran. Puede bloquear la tendencia de los pacientes de someter estas experiencias a la exploraci\u00f3n psicoterap\u00e9utica, sinti\u00e9ndose llamado a conformarlos prematuramente porque \u00e9l mismo est\u00e1 necesitado de tranquilidad. Al hacerlo corre el peligro de trabar las verbalizaciones de sus pacientes y la pesquisa de un importante material emocional. Adem\u00e1s, para el paciente, la ansiedad del psiquiatra representa una medida para juzgar sus propias cualidades provocadoras de ansiedad. Si el terapeuta es muy ansioso, el paciente puede tomar esto como una confirmaci\u00f3n de su propio temor de ser amenazador, es decir, \u00abmalo\u00bb. En otras palabras, la ansiedad del analista disminuye la autoestima del paciente.<\/h4>\n

Por ejemplo, un paciente puede confesar a su psiquiatra que tiene temor de sus impulsos de matar. El terapeuta, sinti\u00e9ndose \u00e9l mismo temeroso, puede tratar de mitigar el miedo del paciente con un comentario aparentemente tranquilizador y corriente, como por ejemplo, que pensamiento y acci\u00f3n no son id\u00e9nticos, o que el pensar en matar no lo hace a uno criminal, etc. Al o\u00edr esto, el paciente se dar\u00e1 cuenta de que el m\u00e9dico est\u00e1 tanto o m\u00e1s temeroso que \u00e9l, y este conocimiento aumentar\u00e1 a su vez el miedo del enfermo; o supondr\u00e1 que el m\u00e9dico no ha captado su real temor de una verdadera acci\u00f3n destructora. En cualquier caso el paciente podr\u00e1 sentirse impedido de volver a exponer su terrible miedo. Si en cambio, el terapeuta demuestra al paciente, por implicaci\u00f3n, que aprecia el grado de ansiedad del paciente, sin verse envuelto \u00e9l mismo en ella, dejar\u00e1 el camino expedito para la colaboraci\u00f3n terap\u00e9utica posterior. Puede por ejemplo, hacer un comentario constructivo del siguiente tenor: \u00abMe gustar\u00eda que me pudiera contar las dificultades que ha tenido con otras gentes en a\u00f1os anteriores y que lo hacen ahora sentirse con ganas de matar\u00bb.<\/h4>\n

La premisa de que el psiquiatra debe ser capaz de resistir los estallidos hostiles de palabra y de acci\u00f3n del paciente, en modo<\/i> alguno equivale a la sugerencia de que debe conceder a cada enfermo la libertad de expresar sus impulsos hostiles a voluntad. Muchos neur\u00f3ticos, especialmente los hist\u00e9ricos, son dados a las dramatizaciones hostiles verbales y teatrales, ya sea por una exagerada obediencia a lecturas psicoanal\u00edticas mal entendidas, o con la idea de poner a prueba la resistencia del psiquiatra, o de demorar la colaboraci\u00f3n psicoterap\u00e9utica constructiva. En tales casos, el m\u00e9dico debe interferir en el despliegue de hostilidad del paciente. Hay que anotar, empero, que toma esta medida para el bien del paciente y del proceso psicoterap\u00e9utico y no llevado por su propia ansiedad.<\/h4>\n

Por otra parte, es verdad que aun psiquiatras con un sentido de seguridad bastante bien desarrollado, pueden a veces encontrarse con pacientes que les suscitan temor o ansiedad. Si el terapeuta tiene plena conciencia de su propia ansiedad, puede servirse de ella como gu\u00eda para el entendimiento del sentido de las comunicaciones del paciente que las engendra y que de otro modo quedar\u00edan ocultas para ambos. La ansiedad del terapeuta puede ser provocada por los informes verbales respecto del material productor de la ansiedad, as\u00ed como en relaci\u00f3n con reales actos de violencia. El psiquiatra corre el riesgo de tratar a estos pacientes de acuerdo con sus propias ansiedades, en vez de abordar la ansiedad del paciente de una manera terap\u00e9uticamente v\u00e1lida.<\/h4>\n

En caso de amenaza o real acci\u00f3n violenta, el psiquiatra est\u00e1 justificado y obligado a expresar firmemente su negativa de servirle de blanco. Tambi\u00e9n debe disponer que se tomen medidas de precauci\u00f3n adecuadas. Se postula esta actitud no s\u00f3lo con miras a la protecci\u00f3n del mismo m\u00e9dico, sino con igual inter\u00e9s en salvaguardar al paciente contra acciones cuyo recuerdo le lleven a la subestimaci\u00f3n y al desprecio de s\u00ed mismo.<\/h4>\n

En caso de que la ansiedad del psiquiatra se deba a comunicaciones verbales, o cuando no pueda lograr alivio para s\u00ed mismo mediante medidas previsoras, el psiquiatra ansioso deber\u00e1 sugerir al paciente cambiar de terapeuta y ayudarle a ello, a menos que pueda descubrir razones inconscientes de su ansiedad, que pueda resolver psicoanal\u00edticamente.<\/h4>\n

En una publicaci\u00f3n previa, refer\u00ed una impresionante experiencia al respecto, a la que me vi sometida hace algunos a\u00f1os. Una paciente logr\u00f3 amedrentarme con su violencia. Es verdad que amenazaba repetidamente con golpearme o arrojarme piedras o apretarme con la puerta al entrar o salir de la pieza; sin embargo, muy poca cosa sucedi\u00f3 en verdad, salvo que recib\u00ed algunas bofetadas. He trabajado con pacientes, hombres y mujeres, m\u00e1s peligrosamente violentos sin tener miedo. Sab\u00eda, por lo tanto, que exist\u00edan causas irracionales para mi temor a esta paciente. Puesto que esta ansiedad interfer\u00eda con la psicoterapia, y dado que no quer\u00eda abandonar a la enferma, tuve una discusi\u00f3n supervisora relativa a mi contratransferencia negativa y me hice consciente de sus razones, luego de lo cual qued\u00f3 dominada. He aqu\u00ed un registro de la sesi\u00f3n que sigui\u00f3 a la discusi\u00f3n supervisora. Encontr\u00e9 a la paciente en el parque del hospital, y me salud\u00f3 como de costumbre, gritando: \u00abV\u00e1yase al infierno\u00bb, a lo que respond\u00ed, estando ahora suficientemente libre de ansiedad y temor: \u00abDurante tres meses logr\u00f3 asustarme; sin embargo, ninguna de las dos conseguimos nada con ello, por lo tanto, \u00bfpor qu\u00e9 no cesar?\u00bb Paciente: \u00abMuy bien. V\u00e1yase… al cielo\u00bb. M\u00e9dico: \u00abEsto tampoco ser\u00eda \u00fatil, porque, si yo muriera, no podr\u00eda tratar de ayudarla\u00bb. Por entonces, la paciente se hab\u00eda dado cuenta de que mi temor, que por supuesto hab\u00eda sido una ofensa para ella, hab\u00eda desaparecido. Se agach\u00f3, arranc\u00f3 un flor del suelo, y me la alcanz\u00f3 ceremoniosamente diciendo: \u00abMuy bien, vayamos a su casa y hagamos nuestro trabajo all\u00ed\u00bb, cosa que hicimos. La implicaci\u00f3n del pedido de la paciente de llevarla al consultorio de mi casa, era probar si realmente mi temor a su violencia hab\u00eda desaparecido. Si yo continuaba con miedo, era evidente que insistir\u00eda en ir al hospital, donde podr\u00eda m\u00e1s f\u00e1cilmente disponer de ayuda contra la agresi\u00f3n de un paciente. Despu\u00e9s de esta entrevista y de mi aceptaci\u00f3n al reto, se pudo reanudar entre paciente y m\u00e9dico una constructiva colaboraci\u00f3n psicoterap\u00e9utica.<\/h4>\n

Adem\u00e1s de la demostraci\u00f3n de hostilidad de palabra y de hecho, las manifestaciones psic\u00f3ticas en general pueden despertar ansiedad en algunos psiquiatras j\u00f3venes. Pueden sentirse amenazados por el miedo de ver aparecer en s\u00ed mismos la sintomatolog\u00eda que observan.<\/h4>\n

Si el psiquiatra tiene la suerte de no temer a los pacientes psic\u00f3ticos y de poder escuchar sus explosiones hostiles sin que sufra su sentido de seguridad, ser\u00e1n dos las consecuencias ben\u00e9ficas. Primero, que el hecho en s\u00ed de que el m\u00e9dico no se asusta, mitigar\u00e1 el miedo del paciente por su propia agresi\u00f3n y por lo tanto moderar\u00e1 su violencia, la que ha sido, en parte, generada por el temor. Segundo, la impert\u00e9rrita recepci\u00f3n de parte del psiquiatra de los estallidos del paciente puede llevar a los siguientes hechos, v\u00e1lidos terap\u00e9uticamente, como ocurri\u00f3 en el caso de una mujer catat\u00f3nica muy trastornada, violenta, que hab\u00eda estado en tratamiento durante un a\u00f1o y medio sin que nunca agrediera al terapeuta. Un d\u00eda entr\u00f3 en el consultorio y en lugar de sentarse, como era habitual, se qued\u00f3 de pie junto al escritorio. Cuando se le pregunt\u00f3 el motivo, le contest\u00f3 con gran sentimiento: \u00abDebe admitir que nunca le hice nada a usted o a sus cosas en todo el tiempo en que he venido aqu\u00ed a verla, no importa cu\u00e1n molesta me haya sentido. Hoy, voy a tirar todas sus cosas del escritorio y despu\u00e9s la voy a derribar a usted. Es mejor que llame a su mucama para que la proteja\u00bb. Por suerte la psiquiatra no ten\u00eda miedo, por lo que pudo replicar, con toda firmeza y calma que no llamar\u00eda a nadie para defenderse. Si hubiera pedido ayuda contra un paciente que amenazaba violencia, pero que no lo demostraba con los hechos, en vez de concentrarse sobre la causa de esta amenaza, podr\u00eda haber f\u00e1cilmente echado a perder las perspectivas del tratamiento posterior. La doctora decidi\u00f3 encarar la situaci\u00f3n de la siguiente manera: comprend\u00eda, dijo ella, que la paciente pod\u00eda f\u00e1cilmente derribarla si se le ocurriera hacerlo, puesto que ella era m\u00e1s joven, m\u00e1s fuerte, m\u00e1s alta y m\u00e1s \u00e1gil que la doctora. Ten\u00eda la esperanza, sin embargo, de que la paciente preferir\u00eda decirle las razones de su hostilidad actual. A esta sugerencia, la enferma replic\u00f3 con mucho \u00e9nfasis, en que no era el momento para que ella, una mujer americana nativa, discutiera con una m\u00e9dica alemana (recientemente naturalizada). \u00ab\u00bfNo sabe que hay una guerra?, continu\u00f3, los americanos y los alemanes en el frente no discuten, luchan.\u00bb A esto sigui\u00f3 otra invitaci\u00f3n de llamar a la mucama para que protegiera a la doctora, y luego la sugerencia de la terapeuta en el sentido de que la diferencia de nacionalidad entre ambas no pod\u00eda ser la raz\u00f3n del humor belicoso de la paciente. La doctora record\u00f3 a la enferma el hecho de que, en sus relaciones anteriores, nunca not\u00f3 que la paciente tuviera prejuicios en favor de los americanos que hab\u00edan inmigrado hac\u00eda muchas generaciones, en comparaci\u00f3n a los que lo hab\u00edan hecho recientemente. Tambi\u00e9n mencion\u00f3 que la paciente siempre conoci\u00f3 el origen alem\u00e1n de la doctora, y de que previamente este hecho no hab\u00eda interferido en el intercambio psicoterap\u00e9utico. La enferma mantuvo su actitud amenazadora y su postura durante tres cuartos de hora, antes de acceder a los pedidos insistentes y reiterados de la terapeuta para discutir las razones reales de su enojo. Entonces, por \u00faltimo, dijo con considerable sentimiento, que una de las ordenanzas de la sala la hab\u00eda llamado \u00abuna inmunda, sucia homosexual\u00bb. La psiquiatra inmediatamente expres\u00f3 una preocupaci\u00f3n verdadera y su intenci\u00f3n de investigar y remediar la situaci\u00f3n. La paciente estaba ahora completamente tranquila. Se sent\u00f3, encendi\u00f3 un cigarrillo y dijo; \u00abYa no es necesario investigar el incidente\u00bb. Luego, mir\u00f3 el reloj, lament\u00f3 la cantidad de tiempo que hab\u00eda empleado en su explosi\u00f3n de hostilidad y sugiri\u00f3 que por lo menos los \u00faltimos minutos de la entrevista fueran usados para una labor psicoterap\u00e9utica seria.<\/h4>\n

La causa fundamental de la perturbaci\u00f3n de la paciente no hab\u00eda sido tan s\u00f3lo el hecho, que luego fue confirmado, de que la ordenanza la hab\u00eda llamado homosexual, sino que tal abuso implicara, que el hospital y su personal consideraban a la homosexualidad \u00abinmunda y sucia\u00bb. Para ella esta actitud estaba en directa contradicci\u00f3n con la declaraci\u00f3n inicial de la terapeuta en su primera sesi\u00f3n, de que la homosexualidad no era algo de lo que hab\u00eda que avergonzarse, o motivo para ser hospitalizada, siempre que no obstaculizara la seguridad de la paciente de vivir entre los prejuiciados habitantes corrientes de esta cultura. De aqu\u00ed que el abuso de la ordenanza llevara en si la connotaci\u00f3n de que la psiquiatra no hab\u00eda sido sincera al manifestar la actitud sin prejuicios de ella misma y del hospital respecto de la homosexualidad. Por ello, la carga emocional de la paciente en el incidente fue inmediatamente retirada al divorciarse la psiquiatra de cualquier identificaci\u00f3n con la ofensora. El incidente en conjunto fue luego utilizado para una investigaci\u00f3n psicoterap\u00e9utica importante de la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente, con sus implicaciones respecto de la relaci\u00f3n del paciente con otra gente.<\/h4>\n

Con el fin de ilustrar algunas otras facetas tranquilizadoras de la carencia de miedo del m\u00e9dico frente a la violencia de un paciente, dar\u00e9 como ejemplo una experiencia que mencion\u00e9 en una publicaci\u00f3n anterior. De ella aprend\u00ed de una manera impresionante la importancia que la actitud del m\u00e9dico tiene sobre el auto respeto del paciente. Debido a su agresividad, \u00e9sta enferma comparec\u00eda en las sesiones atada con s\u00e1banas. Un d\u00eda le pregunt\u00e9, a pedido del superintendente, si firmar\u00eda un cheque para nosotros. Como no se la hab\u00eda declarado legalmente insana, los pagos con sus fondos originados por su internaci\u00f3n solamente pod\u00edan hacerle con su firma. La paciente dijo que firmar\u00eda el cheque con agrado si la desataban. Al ir yo a buscar a las enfermeras e indicarles que lo hicieran, una idea emp\u00e1tica que no puedo explicar, me hizo volver hacia la paciente*. Vi en su rostro una expresi\u00f3n de enorme desesperaci\u00f3n y desaliento, que me decidi\u00f3 a liberarla yo misma. Despu\u00e9s de su cura, ella pudo decirme que este acto hab\u00eda sido el punto de partida de su recuperaci\u00f3n. El hacerlo yo misma, a pesar de su mayor altura, peso y vigor, llevaba la connotaci\u00f3n para ella de que su doctora no la consideraba demasiado peligrosa, es decir, \u00abdemasiado mala\u00bb como para salir de su trastorno mental.<\/h4>\n

Otra consecuencia indeseable terap\u00e9uticamente, proveniente de la inseguridad del psiquiatra, es la que puede tener origen en un obst\u00e1culo que tiene una gran importancia en el desenvolvimiento de la personalidad y en la actitud interpersonal de mucha gente: me refiero al miedo de caer en el rid\u00edculo. Este temor ha llegado a ser una caracter\u00edstica universal de la humanidad debido a la interrelaci\u00f3n social de sus miembros y a que no es infrecuente usarlo como freno pedag\u00f3gico por padres y maestros. Al respecto, hay algunas tribus indias que lo emplean como el \u00fanico medio para educar a sus chicos y para criarlos de modo que respeten y acepten las costumbres de la tribu.<\/h4>\n

El psiquiatra puede temer el rid\u00edculo de sus colegas o de las secretarias de su cl\u00ednica. Un paciente puede abandonarlo o llegar muy tarde a sus sesiones. El m\u00e9dico puede sentir temor a parecer rid\u00edculo ante otros pacientes o enfermeras de la sala, cuando un paciente trastornado y hospitalizado ensucia su traje arroj\u00e1ndole comida, escupi\u00e9ndolo, manch\u00e1ndolo con materia fecal o cuando un paciente lo encierra en un cuarto, etc. Por supuesto, ser\u00eda deseable que el m\u00e9dico pudiera vencer su miedo al rid\u00edculo. Realmente, si \u00e9l pudiera autom\u00e1ticamente desarmar\u00eda a aqu\u00e9llos ante quienes tiene miedo de aparecer rid\u00edculo. Pero no se puede esperar que siempre sea capaz de sobreponerse a este temor. La b\u00fasqueda de prestigio en nuestra cultura es tan grande, que interferir\u00e1 con los esfuerzos de algunos m\u00e9dicos para desensibilizarse a ella. El psiquiatra adiestrado, sin embargo, puede tener noci\u00f3n de su temor y tratar de neutralizarlo, o si no tuviera \u00e9xito, puede crear un recurso que le permita evadir las situaciones que lo amenazan con la sensaci\u00f3n de rid\u00edculo a los ojos del medio.<\/h4>\n

* \u00abEmpatia\u00bb es un t\u00e9rmino usado por H. S. Sullivan, al referirse al contagio o comuni\u00f3n emocional que existe entre la gente, fuera de la comunicaci\u00f3n por las v\u00edas sensoriales o la palabra hablada. Me atengo a su pensamiento al usar este t\u00e9rmino. Sullivan dec\u00eda que la empat\u00eda se observa primero entre los infantes y sus madres, y que su mayor importancia aparece al finalizar la infancia y al comienzo de la ni\u00f1ez, entre los seis y veintisiete meses. En parte, permanece con nosotros toda la vida. Mi regreso hacia la paciente es un ejemplo de su funcionamiento. La mayor parte de los lectores reconocer\u00e1n su actuaci\u00f3n en ciertas circunstancias interpersonales en ciertas ocasiones, y de manera muy \u00fatil en el trato del psiquiatra con sus pacientes en otras.<\/h4>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

FRIEDA FROMM-REICHMANN \u00a0Frieda Fromm-Reichmann Frieda Fromm-Reichmann (1889-1957) fue una psiquiatra alemana contempor\u00e1nea de Sigmund Freud, quien emigr\u00f3 a los Estados Unidos durante la Segunda Guerra Mundial. Su paciente m\u00e1s famosa, Joanne Greenberg, escribi\u00f3 una autobiograf\u00eda novelada, Yo no te promet\u00ed … Sigue leyendo →<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[1],"tags":[],"class_list":["post-3021","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-sin-categoria"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.adepac.org\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3021","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.adepac.org\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.adepac.org\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.adepac.org\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.adepac.org\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3021"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/www.adepac.org\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3021\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":3024,"href":"https:\/\/www.adepac.org\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3021\/revisions\/3024"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.adepac.org\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3021"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.adepac.org\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=3021"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.adepac.org\/inicio\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=3021"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}